单位：杭州市萧山区第一人民医院泌尿外科
概括
包茎或包皮过长与人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和人乳头瘤病毒 (HPV) 感染有关。包皮环切有助于降低艾滋病、尖锐湿疣等病毒性性传播疾病以及阴茎癌、宫颈癌和泌尿生殖道感染的发病率，给健康带来极大益处 [1]。包皮环切可减少包皮创伤、龟头炎，提高性生活质量 [2]。但传统包皮环切存在手术时间长、术后易出血、包皮系带水肿、术后疼痛等诸多并发症 [3]。正是在这种背景下，一种新的包皮环切方法应运而生。彭等。 [4] 2008年首次报道使用一次性包皮环切缝合器进行包皮环切术。术后临床资料显示，与传统包皮环切术相比，该术式明显减少术后并发症，如手术时间、术后出血、包皮系带水肿、疼痛等。此后，国内外对使用商环进行包皮环切术，改善术后阴茎外观，减少术后疼痛及各类并发症进行了大量临床研究[2,5-12]。为追求更加完美的手术效果，提高患者术后舒适度，进一步减少患者术后并发症，我院于2009年9月至2014年2月对采用不同麻醉及手术方式的商环包皮环切术进行了对比研究，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料
我院自2009年9月至2014年2月实施市售环包皮环切术1300例，排除泌尿道感染、龟头炎、包皮系带短、包皮系带裂伤、隐匿性阴茎、各种阴茎畸形及血液系统疾病，糖尿病患者血糖控制正常。根据患者选择的手术方式分为以下两组：阴茎背神经阻滞+包皮内板下冠状沟环麻750例，其中包茎30例，包皮过长增生720例；阴茎背神经阻滞+阴茎根部环麻550例，其中包茎22例，包皮过长增生528例。
1.2 手术设备
商用环由芜湖盛达医疗器械科技有限公司生产，由内环、外环、硅胶垫片、固定螺栓组成。我院使用的型号有：A、B、C、D、E、F、G、H、I。
1.3 方法
1.3.1 术前准备
进行血常规、尿常规及凝血功能检测，用商务环专用软尺测量阴茎冠状沟下方阴茎体周长，根据测量数据选择相应的商务环型号，术前备皮，剃除阴茎根部毛发，清洁会阴、阴茎体、龟头、包皮。
1.3.2 手术方法
1.3.2.1 麻醉
仰卧位，常规消毒，铺上无菌布，用1%盐酸利多卡因5ml封闭阴茎根部背神经。有外内环者，约4～5ml均匀注射于阴茎根部周围，连续注射一周；有内内环者，将包皮翻起（包茎或包皮口较小者，可先作背侧包皮切口再翻起，然后翻起），再次消毒，在包皮内板12点位置，距冠状沟0.3cm处进针，以圆圈方式注射约2～4ml，连续注射一周，使之形成与冠状沟平行的环形麻醉带，将包皮翻回自然状态。
1.3.2.2 手术
以血管钳钳住包皮无痛时即可开始手术。采用外内环手术者，将商环内环插入阴茎体部，用血管钳钳住3、6、9、12点方向的包皮口，将包皮翻转至完全覆盖内环后，下拉固定内环，暴露冠状沟。如包茎或包皮口较小，翻转前在包皮上作背侧切口，用血管钳钳住切口近端。采用内内环手术者，先用血管钳钳住3、6、9、12点方向的包皮口，然后将商环内环置于阴茎冠状沟前方龟头与包皮内板之间。 将外环扣在内环上，调整包皮内外板及系带，使包皮长度适中，两侧对称，包皮环与冠状沟平行，以阴茎勃起或伸直时包皮内外板及系带无明显张力为度，扣好外环，拉开包皮，用组织剪沿内外环接缝处剪去多余的包皮。然后在包皮的2、5、8、11点位置做减压切口。术后用5%聚维酮碘消毒切口，盖上无菌纱布，直至第一次排尿。
1.3.2.3 术后
术后7天取环，取环前30分钟口服止痛片1片，将环浸泡在温水中15分钟，软化结痂。用特制撬柄取下外环，将伤口边缘与内环分离后，若内环在内侧，内环会自动脱落，若内环在外侧，用槽剪在3点和9点处剪开取下内环。消毒伤口后包扎，直至伤口愈合。
1.4 临床指标观察
记录手术时间和疼痛评分。手术时间从阴茎背神经注射麻醉药开始到术后包扎纱布用秒表记录。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），打印11个段，颜色由浅到深渐变，每段下方标出相应的疼痛评分，“0”为空白段，颜色最浅表示无痛，“10”为黑色最深表示最痛。记录术中疼痛评分、术后6小时内疼痛评分、取环前夜间疼痛评分、取环过程中疼痛评分。第一次疼痛评分由患者在医生指导下术后立即填写，以后各评分按相应时间点及时填写。取环过程中评分在取环后立即填写。 记录术后及取环后出血、感染、切口裂开、包皮水肿、延迟愈合等事件。伤口愈合时间是从手术当天到伤口表皮愈合的时间。延迟愈合定义为手术后1个月随访时切口未完全愈合。外形满意定义为包皮内外层对称，切口愈合良好，患者对美观的外形感到满意。所有患者均留下主治医生的联系电话，以便及时沟通和准确记录，确保数据的真实可靠和患者的安全。
1.5 统计分析
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，数据以±表示，组间比较采用t检验，率的比较采用x检验，P≤0.05为有统计学意义。
2. 结果
共实施包皮环切术 1,300 例，其中实施内环包皮环切术 750 例（A 组），实施外环包皮环切术 550 例（B 组）。
除包皮裂开外，两组手术时间、疼痛评分、伤口愈合时间、术后并发症及术后外观满意度均有显著差异（P
3 讨论
商环包皮环切术因操作简便、快速、无需缝合，受到医生和患者的青睐[5-8]。
以往关于包皮环切术的报道多采用标准化的内环外置术式方案，即将内环置于阴茎体上，包皮内外层向上翻起至完全覆盖内环，将外环夹紧在内环上[6,13]。闫兵等[14]采用市售环对儿童实施包皮环切术，即将内环置于龟头与包皮内层之间，将外环夹紧在内环上。此种方式无需将包皮翻过来，取得了满意的效果。我们发现内环法比外环法操作更简单，手术效果更好，患者包皮水肿发生率更低。这与谢胜涛等[15]的研究结果基本一致。 这可能与以下几个方面有关：①包皮内外层不需要翻皱，所以很少影响淋巴组织液的回流；②内置内环时，包皮内外层的长度合适，不会留下多余的包皮；③部分患者术后可能会出现勃起，内环外置时会造成局部受压或嵌顿导致水肿，而内环不会造成这种情况。
此外，包皮环切术后疼痛不适也是影响患者术后生活质量的指标之一。潘连军等[16]尝试使用低浓度
罗哌卡因剂量大对缓解患者术后疼痛有较好的效果。外环内环环切术采用阴茎根部背神经阻滞麻醉+阴茎根部环形麻醉，麻醉开始到起效时间较长，延长了手术时间，且术后麻醉药效很快消失，患者术后不久即感到疼痛不适。我们改进了内环环切术时的麻醉方法，采用阴茎背神经阻滞+在阴茎包皮内板冠状沟处0.3cm处环形注射利多卡因的方法，麻醉立即起效，患者麻醉后无需等待可直接接受手术，进一步缩短了手术时间。 手术后包皮内板下局部麻药吸收较慢，患者较长时间可无疼痛不适感，由于患者包皮内板无需外翻，包皮内板水肿不明显，有利于患者术后早日恢复正常生活乃至工作。
虽然商环包皮环切术后存在创面渗出液较多、创面愈合时间延长、需要精心护理等缺点[17]，但内环包皮环切使护理更加简单，李勋等[18]报道使用复方黄柏液外洗配合使用活血化瘀汤剂能更好地促进创面愈合，取得良好治疗效果。
综上所述，采用尚环包皮环切术在包皮环切术后具有明显的优势，尤其是内环法，我们在原有麻醉方法上进行了改进，采用阴茎背神经阻滞+利多卡因0.3~1.5mm环状注射于阴茎包皮内板下方的方法，手术时间缩短，术后疼痛明显减轻，且很少发生包皮系带水肿，值得在临床广泛应用。
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