近日，芜湖市皖江江北新兴产业集中区发布了《江北新区人才扶持工程“5.16”高处坠落事故调查报告》。
报道显示：2024年5月16日上午8时50分左右，位于江北新区大龙湾片区的人才扶持项目发生坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失240万元。
经调查，该事故为一般建筑施工安全生产事故，系职工违规作业、安全隐患排查治理不到位所致。
事故调查报告主要内容如下：
江北新区人才扶持工程“5.16”高处坠落事故调查报告（节选）
一、事故基本情况
（一）项目概况
江北新区人才扶持项目建设地址位于芜湖市合肥路以东、通江大道以南（见图1）、科技路以北、规划支路以西。占地约62.4亩，总建筑面积约10.8万平方米。建设产业园人才公寓、邻里中心等商业设施。主要建设内容包括：建筑、结构、电气、暖通、给排水、消防、人防、市政、景观、室外附属、室内外装饰等。
本项目建设单位为芜湖干*集团，施工总承包商为安徽工程、万*建设、芜湖市*集团联合体，监理单位为安徽宇*、上海天*联合体。
本工程装修工程分为三个标段。本次涉案项目为装饰工程部第三次分包标段。本标段内容为B区B2#-B5#楼室内装修及地下车库。 2023年5月19日，安徽*建设委托安徽*工程在“安徽*工程电子招标平台”上发布“芜湖江北新区人才配套建设总承包工程装饰装修工程三标段”招标公告，安徽*工程* 中标。专业分包投标。工程分包计划开工日期为2023年7月25日，验收交付日期为2024年8月8日。
2024年5月10日，B3四层西单元、B5三层东侧二单元竣工后，因装修方案尚未确定，专业分包装修工程暂停。事发时，投标段劳务人员中，只有程**住在项目宿舍。
图1 事故发生项目位置图
（二）事故相关单位概况
1、建设单位：芜湖干*集团。
2、本项目涉及建设单位：
（一）专业承包单位：安徽工程院。
（2）施工管理单位：万*建设。
安徽建设集团有限公司负责涉案装饰工程标段的招标、承包。安徽建设集团有限公司负责该项目的具体实施及过程、质量、安全等管理。
3、监理单位：安徽宇*。
根据安徽宇*与上海天*签署的《联合体协议》，安徽宇*负责除智能化项目外的所有监理工作。涉及的装修工程招标部分由安徽宇*监理。
4、专业装修分包单位：安徽紫光*。
5、劳务分包单位：芜湖海*。
（三）工程合同的签订
1、施工联合体协议签订情况：2022年7月7日，安徽*工程、万*建设、芜湖市*集团签署《联合体投标协议》，组成施工总承包联合体。三方约定： 安徽 * 联合体牵头单位负责合同实施阶段的主持、组织和协调；联合体应严格按照招标文件的要求，履行合同。
2、施工总承包：2022年8月5日，芜湖干*集团与中标该项目的施工总承包联合体签订了《建设工程施工合同》，由上述三家公司进行项目施工。
3、装修装饰专业分包合同：2023年7月11日，安徽*工程与安徽紫*签订装修装饰工程专业分包招标部分三部分分包合同。
4、监理合同：2022年8月23日，芜湖干*集团与安徽宇*、上海田*签订了芜湖江北新区人才支撑项目监理合同。
2022年7月12日，安徽宇*与上海天*签署《联合体协议》。双方同意由安徽宇*负责本次项目招标范围内除情报外的所有监理工作，并承诺安徽宇*所承担的工程量不低于工程总量的70%数量，主体结构由安徽宇*承担。
5、劳务分包：2023年11月22日，安徽紫*与芜湖海*签订了该项目装饰工程三项专业分包标段的劳务分包合同。合同约定：本标段劳务分包内容由芜湖海*负责提供。
（四）事故相关单位安全管理
1. 芜湖钱*集团
该项目按要求办理了施工许可手续，施工过程中按合同规定缴纳安全费和工程费。施工合同和监理合同对施工单位和监理单位的安全管理作出了相关规定和要求，未出现违规现象。根据建设工程法律、法规和强制性标准的要求，没有压缩工期的要求。组织施工现场安全质量检查和专项检查，定期组织和参加工程安全例会等。项目实施过程中，总承包商因涉及安全质量问题违约金被罚款4次，共计44万元。
经调查，安徽于*在例行督导会上向芜湖干*集团项目经理举报工人撬开电梯后，项目经理仅口头向总包单位执行经理提出禁止工人发生危险行为。的行为，但没有采取任何措施。防控措施进一步有效。
2. 安徽*建设
2023年3月5日，万*建设成立芜湖江北新区人才支持项目管理部。项目部建立了全面的安全生产管理制度、安全培训教育制度、安全技术操作规程、安全隐患排查和事故处理方法、应急预案等，按计划实施安全教育培训，并撤回和使用按规定缴纳安全生产费用。
经查，该公司项目部施工组织不合理，盲目安排工人单独进入施工现场进行作业；项目部对隐患排查整改落实不严格、不细致，项目实施过程中出现不少隐患，经反复检查仍未整改。该单位罚款违约金，未对工人发现的违规行为进行督导整改，疏于督导专业分包单位项目负责人、安全管理负责人等关键人员到岗。
3.安徽*工人
经查，该公司作为联合体牵头单位，在项目实施过程中未能有效发挥联合体牵头单位的组织协调作用，对分包单位管理不到位，对分包单位监督不到位。建设项目安全管理。
4. 安徽紫*
安徽紫水公司尚未制定项目安全管理责任制度及相关规章制度。标书、合同约定的项目经理、安全负责人未履行职责，劳务分包单位芜湖海水公司协调管理不到位。
5. 于皖*
安徽宇*对该项目设立了项目监理部门，根据需要配备了一般监理工程师和专业监理工程师。定期召开督查会议，及时督促整改项目实施过程中发现的问题和隐患，并做好记录。但监理单位安全责任落实不到位，对专业分包单位关键人员不履行值班职责未采取有效措施的处理；总包、分包单位对发现的员工违规工作行为监督整改不力。
6.芜湖海*
该公司为装饰工程招标标段第三级劳务分包单位，并安排项目现场经理驻场，对工程质量、进度、安全等进行实际管理，未提供岗前安全对劳务派遣人员进行培训教育，违反工人作业规定的。未及时采取有效措施制止这种现象，现场安全管理不到位。
（五）事故是如何发生的
2024年5月15日，万*建设委派的项目部安全员王**受项目部施工员唐*委派，在未通知劳务的情况下，直接联系室内装修劳务队。单位和专业分包单位提前。常蔡**让他安排工人于2024年5月16日对B2#、B3#栋一楼进行室内腻子施工。蔡**随后联系班组员程**，让他去施工现场5月16日上午等待任务分配。 2024年5月16日早上6时30分左右，程**打卡进入施工现场。 7点左右，王**检查B5栋，发现电梯停在五楼，程**就站在电梯旁边。经询问，程**承认自己撬开电梯门，乘坐电梯到五楼。王**当场对其进行批评教育，并勒令其离开B5#楼。同时通知劳务单位现场负责人朱**，责令其加强管理。
2024年5月16日上午9点左右，项目部施工人员唐*正在B区巡查，他走到B2#楼一层西单元电梯口，听到楼内有吵闹声。电梯井。随后他用电梯钥匙打开门，看到程**躺在电梯井道右侧，头上戴着安全帽，立即给项目部打电话。王**、曹**、朱**陆续赶到，四人将程**送往皖南医学院弋矶山医院。下午16时47分，程**因抢救无效死亡。
（六）事故现场及调查情况
事件发生在芜湖市江北新区人才扶持工程B2栋西单元，如图2所示。 设备情况：死者坠落的电梯井位于B2栋西单元。该电梯制造单位为：日立电梯（中国）有限公司，设备类型：曳引驱动乘客电梯，安装地点：芜湖市江北新区人才配套保障性租赁住房项目B2西单元，产品型号HGE -1050-CO90，产品编号 23G057448。设备参数为额定载重1050kg，控制方式集体选择，额定速度1.50m/s，层门数量：9层9站9门。
现场情况：电梯轿厢停在五楼。一楼的电梯门有被撬开的痕迹。涉事电梯尚未安装外呼面板。经调查发现，事发时涉事电梯正处于调试阶段，并未投入使用。电梯安装单位告知项目部，严禁使用未经检验合格的电梯。项目部还通报了现场用工单位负责人和班组长。
图2 事故发生地点示意图
图3 涉案电梯门撬痕图片
（七）人员伤亡及直接经济损失
一、人员伤亡
事故导致一人死亡。死者为：程**，男，40岁，安徽省潜山市居民。芜湖海事局派出的工人是该项目的室内装修工人。
2、直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，确定事故直接经济损失为240万元（不含事故罚款）。
三、事故原因分析
(1)直接原因分析
综合涉事人员调查结果和现场勘察，事故的直接原因是程**违反工作规定，擅自通过非正常手段打开禁止使用的电梯门（经现场实验，电梯门关闭时可以撬开），没有注意电梯井内的情况（轿厢不在他所在的楼层），同时很难通过电梯门打开关闭状态下外力作用，惯性导致其掉入电梯井道，造成事故。
（二）事故相关检查、检测和鉴定
7月3日，安徽新时达检验检测技术有限公司派出具有电梯检验资质的工作人员前往人才支撑工程事故发生现场，对死者撬开的B2#西电梯（设备代码31101005520230647128）进行检查检查。打开。鉴别。公司具有特种设备（电梯检测机构）电梯检测T1级（不含防爆型）检测资质。资质证书编号为TS7910025-2025，有效期至2025年8月25日。8月29日，安徽新实达检验检测技术有限公司出具了《电梯检验报告》。检查依据《电梯自检规则》（TSGT7008-2023）。检查内容共 54 项，涉及使用信息、通道照明、电梯安全保护装置、电气线路、制动器等。符合检测项目 53 项，不合格项目为：机房通道门门锁不能正常工作。没有正确锁上，也没有警告标志。
（三）间接原因分析
1.安徽*施工，现场安全管理不到位，施工组织混乱。在未事先告知分包单位和用工单位现场负责人的情况下，盲目安排工人单独进入施工现场进行作业，对工人的生产任务组织不当。 。事发前，发现一名工人非法打开电梯门乘坐电梯。监管单位向其报告这一现象后，未能及时消除风险隐患，未能有效制止工人的危险作业。建设范围内建设项目统一协调管理不到位，没有有效督促分包单位关键人员及时到岗履职。
2、安徽紫*未制定项目安全管理责任制度及相关规章制度。项目经理、安全总监等关键人员履行职责不到位，劳务分包单位安全管理和协调不到位。
3、芜湖海军陆战队没有开展有针对性的安全教育，未能杜绝作业人员违规操作。
4、安徽*建设未能有效发挥联合体牵头单位在工程实施中的组织协调作用，未能组织实施现场安全隐患排查治理，未能对施工安全管理进行监控项目。
5、安徽宇*监管职责履行不到位，对专业分包单位关键岗位不履行职责未采取有效监管措施，未有效督促施工单位纠正员工违规作业。
五、相关责任人和责任单位的处理建议
（一）建议不追究责任人责任
芜湖江北新区人才扶持工程装修工段三标段的劳务工程**，缺乏安全意识，盲目鲁莽。即使发生严重违规私闯电梯被批评、赶走的情况，他仍然进入其他工作区域继续撬动。电梯的危险行为对事故负有直接责任。由于他在事故中死亡，建议免除其责任。
（二）建议处罚的个人
1、万*建设法定代表人、该项目项目经理褚**未对现场安全管理情况进行监督，未对分包单位协调管理到位，未按规定报告事故信息按要求及时进行。建议应急管理部门对其给予行政处罚。
2、芜湖海*法定代表人奚**未对派出人员进行岗前安全培训教育。建议应急管理部门对其给予行政处罚。
3、万*建设委派的该项目安全负责人曹**对施工现场管理不力，对多次发现的员工违规作业风险隐患不予整改。建议应急管理部门对其给予行政处罚，建议住建部暂停其安全生产相关资质。
4、安徽宇*委派的该项目总监理工程师卢**未履行监理职责，未督促施工单位消除安全隐患。建议应急管理部门对其给予行政处罚。
5、安徽紫*法定代表人刘**未组织制定该项目各项安全管理制度，未对项目负责人和值班安全管理人员履职情况进行监督，未有效协调和协调劳务分包单位。管理人员，建议应急管理部门给予行政处罚。
6、芜湖钱*集团项目管理部员工齐*，为本项目的项目专员，负责项目实施过程的管理。如果公司未能有效履行职责，对总承包单位没有做好监督管理的，建议其履行职责中存在的问题由所在公司进一步核实处理。
（三）建议处罚的单位
1.安徽*施工，现场安全管理混乱，施工组织不合理，分包单位安全协调管理不到位，现场安全隐患未有效整改，管理责任不落实事故发生。建议应急管理部门对事故进行处理。并给予行政处罚。
2、芜湖海*，现场安全管理不到位，员工违规作业未及时发现和制止，未对劳务人员进行岗前安全教育培训。建议应急管理部门给予行政处罚。
三、皖工未切实履行联合体牵头单位的安全管理职责，对联合体成员单位、工程分包单位协调管理不到位，违反《安全生产法》第四十九条第二款规定。根据安全生产法第一百零三条第二款的规定，建议应急管理部门给予行政处罚。
4、安徽紫*未保证项目经理、安全员等关键人员按要求履行职责，劳务分包单位管理不到位，违反安全生产法第四十九条第二款规定。根据安全生产法第一百零三条第二款规定，应急管理部门依法给予行政处罚。
5、安徽宇*未对专业分包单位关键人员值班履职情况进行监督，对员工违规行为未督促落实整改。违反安全生产法第四十一条第二款规定。根据安全生产法第一百零二条的规定，建议应急管理部门予以行政处罚。
（四）其他处理建议
1、洪*，江北新区规划建设部门质量安全负责人。对企业开展警示宣传教育的指导和监督力度不够，效果不明显。一个月内连续发生两起建筑安全事故。建议江北新区管委会负有管理责任的部门给予处分。
2、建议万*建员工徐**、唐*、王**等人在事故处理过程中存在其他违法违规行为，由公安部门进一步查处。
