作者 | 第一财经 吴斯旻 林志吟 钱童心
8月，医疗领域展开的反腐行动，使得整个行业为之震动，而医生所涉及的收入方面的问题，成为了受到社会广泛关注的焦点所在。
那处于鼎沸状态的舆情里头，一位身为国内三甲医院的声名远扬的专家，于朋友圈转发了一篇3年之前的报道，其标题颇具含义，是这样的：《人民网评：请永远记得，医生为我们拼过命》 。
有数据表明，是国家统计局所提供的，在2022年年末的时候，全国范围当中的执业律师以及执业助理医师的总的数量为440万人 。
中国医生数量达400多万，其收入到底高不高呢？医生的收入同奉献以及付出相匹配吗？公众针对这些问题看法各异，不满的情绪、愤怒的情绪，还有压抑、委屈的情绪，各类情绪相互交织，纷繁复杂得让人目不暇接，不知道该做何选择了。
人的基本需求之一是求医问药，实现高水平医疗服务可持续的关键在于，让医生能够光明正大地获取与付出相匹配的薪酬，从而获得一份体面的收入 。
为了在中国达成这个目标，究竟该如何去做呢是个问题，就此第一财经的记者专门去采访了数量众多的处于一线工作的从业者，这些从业者当中，存在身处一线城市的人员，也有在位于内地的县城的人员，不仅有来自三甲医院的资深专家，而且还有才刚开始从医学院毕业了出来的正在进行规范化培训的规培医生，他们针对此事纷纷发表了各自不同的看法，期望能够寻觅到一个堪称理想的答案。
医生收入几何
在咱们中国的各个行业里头，医生是极为特别的，越是年纪轻轻的时候，就越只能够默默承受冷落，所获取的收入也就越低。
第一财经记者被告知，某三甲医院有一位科室主任声称，医生需要忍受煎熬，一直坚持到三十五岁至四十岁这个阶段，如此才会有崭露头角的机会，各方面的经济实力方能得以提升，只是所需耗费的时间成本过高了 。
有个从医学院毕业的大学生，需经历规培也就是住院医师规范化培训，还有住院医生阶段，才能够一步步地晋升，成为主治医生、副主任医师、主任医师等等，有一位医生介绍说，硕士规培处于最底层，做着最繁杂琐碎的工作，或许每个月实际到手的工资仅有1600元 。
有一位医生，他正在广州的某三甲医院进行规培，这位医生对第一财经记者讲道，就同龄人情况而言，能够成为医生的那些人，通常是学习成绩比较好的，在别的行业里，有些从业者在大概30岁的时候，就已经拥有了车子和房子，已然成为了人生赢家，然而我们却还在依靠“情怀”来支撑自己，对于医生来讲，25岁到30岁这个阶段就是人生中最为艰难的五年。
上海有一家三甲医院，其主治医师向第一财经记者讲，通常来说，规培得要三年时间；规培结束正式工作，需满两年方可去考主治医师；考到主治医师之后，还得等满五年才能晋升为副高，这里的副高指的是副主任医师，这是记者补充说明的；在规培阶段，第一年由于尚未取得执业证，每月实际到手工资仅有2000元至3000多元；之后的第二年、第三年期间，月收入大概处于5000元至6000多元的范围；进入住院医生阶段后，实际到手的月薪是7000元至10000多元；然而在晋升为副高之前，收入主要是依赖科室的“大锅饭”。
医院有很多科室，不同科室的医生收入也有不同。
例如，急诊属于医疗机构中极为重要的部门之一，同时还是医院里最为辛苦劳累的部门，然而其收费却很低。部分优质医院，为促使医生前往急诊科，特意在制度层面予以优化，用以提升急诊科医生的收入，以此激励医生在一线从事治病救人的工作 。
某处于行业前列的三甲医院里的相关人士，向第一财经记者讲道，“好多人觉得我们这家医院的外科收入挺高，而急诊是那种会出现亏损情况的部门，然而实际上急诊部门的收入并非不高，原因在于急诊特别需要优秀的医生，这些医生的劳动对应的价值必须获得体现。”。
有一位医生，告知第一财经记者，医生最大的收入源头实际上是奖金，奖金是依据科室的收入予以分配的，这一部分主要展现的是医生的工作量、年资以及业务水平 。“具体的奖金分配体系相对而言较为复杂，每一家医院都不太相同，不过原则大致相近 。”他向第一财经记者讲道 。
2019年，有中日友好医院等单位的作者发表了一篇名为《中国公立医院医生薪酬收入的现状与趋势分析》的研究，该研究展示，我国主要三级公立医院中，医生的平均实际年收入，在2016年时为9.57万元 ，而到了2019年，此收入增加到了12.22万元 。在2016年至2019年这四年期间，我国主要三级公立医院里医生的实际年收入，虽说有略微增加，可总体的变化幅度并不大 。
对于不少家庭而言，选择医生这个行业，就如同是进行一笔长期投资，一位医生发出感慨，在上海这样的大城市里，选择当医生的人当中，有好多都是家境还算不错的孩子，其家里具备一定的经济实力，能够给予长期资助，他说道，好多从事医生职业的人是出于理想，又或者是父母的理想，要是为了钱，恐怕不见得能达成预期 。
失衡背后
中国人口数量超出14亿，求医问药该项需求相当旺盛至极，面对数量庞大得海量般看病需求，中国始终持续不断在努力着，然而医生数量依旧存在着缺口态势，于一线城市的三甲医院之中，病人排起长队这种情形屡屡皆是屡见不鲜。
新冠疫情发生以前，全国医疗卫生机构总诊疗量的整体态势是呈逐步稳定上升走向的 。2021 年时，全国医疗卫生机构总诊疗的人次数量为 84.7 亿 ，相较于上一年增加了 7.3 亿人次 ，增长幅度为 9.4% 。2021 年居民平均前往医疗卫生机构就诊的次数是 6.0 次 ，已然恢复到了 2018 年的水准 。同年即 2021 年 ，全国医疗卫生机构入院的人次是 24726 万 ，比上一年增加了 1713 万次 ，增长比例为 7.4% ，居民年住院率是 17.5% ，相比六年前提升了 2.18 个百分点 。
诊疗次数和住院量虽然实现恢复和增长，但医生的数量仍有限。
根据《中国卫生健康统计年鉴（2022年）》所呈现的数据，在过去近10年的时间里，我国医疗卫生机构数量呈现出逐年上升的态势，到2021年时达到了约103.1万家。与此同时，在近些年当中，我国执业医师数量维持着大约20万左右的每年增长量。然而，从整体情况来讲，我国医生资源总量不够充足的问题依旧较为突出。在2021年的时候，全国每千人口当中执业医师约为2.55人，而农村地区仅仅只有1.81人。
中国每1万人对应的医生数量是23.9人，据世界卫生组织数据显示，美国是35.6人乃是另一情形了，日本则是26.1人，法国为33.2人，德国有45.2人，英国是31.7人 。
对中国医生队伍而言，医学院毕业生属于“后备军”。我国医学院每年招生规模都在增加，但是有着相当比例的医学生在毕业后，却流向了其他岗位 。
公开的数据呈现出这样的画面，有着众多医学生培养成果的高校之一，也就是上海交大医学院，它在2023届的时候，毕业生里包含了本科毕业生以及长学制毕业生，相关就业去向的数据作出这般展现，在总计是553名的这些本科毕业生和长学制毕业生之中，仅仅只有276人选择签约医疗机构。
存在医生缺口大的状况，这使得工作负荷被进一步增加。很多被采访的医生讲，像感染了科、儿科这样的科室，要么是平素有病源数量不多的情况，要么是依据现有的定价体系，存在“没办法为医院赚取钱财”的问题，进而致使工资待遇处于较低水平，人才难以留住，设备引入不进来。
就二级公立医院来说，依照国家卫健委于今年4月所公布的“国考”成绩单，在人员结构这一方面，2021年时，二级公立医院里的麻醉、儿科、重症、病理、中医医师数量，虽说相较于2020年有了一定程度的增长，然而其增长速度却比二级公立医院执业（助理）医师整体的增长速度要低。另外，仍然存在个别二级公立综合医院，并未配备麻醉、儿科或者病理医师，又或者紧缺医师占比显著低于全国平均水平。
县级医院，其专科能力以及高层次人才，更明显地呈现出欠缺的状况。依据国家卫健委所给出的“2021 - 2022年度县医院医疗服务能力评估情况的函”，于一级科室当中，精神科、耳鼻咽喉科、眼科等这些科室的设置率，依然是不足80%，而感染性疾病科、重症医学科、康复医学科、皮肤科、病理科等科室的设置率，是不足90%。平均每家县医院之中，硕士及以上学历的人员仅仅只有16人，其中，东部地区是40人，中部地区是11人，西部地区是5人；高级职称的人数为60人，其中，东部地区是99人，中部地区是61人，西部地区是40人，区域之间的差距非常明显。
有专家表明，医生的工作量是巨大的，并且还没办法获取到合理的报酬，如此一来就极易产生心理失衡方面的问题，而这也为追求“灰色收入”埋下了伏笔 。
需要留意的是，公立医院医生薪酬是由因医生提供医疗服务而产生的费用，以及政府给予医院的财政投入共同构成的。当下在我国，政府对公立医院的平均投入，仅仅占到医院总收入的十分之一，其余的十分之九，都是公立医院借助医疗服务收费一类手段，用来给医生发放薪酬的。近些年来，我国也于深化医疗卫生体制改革方面做出努力，使公立医院的逐利性得到弱化 。然而，处于财政投入减少这种状况，并且公立医院仍旧需要“自负盈亏”，在这样的情形下，这也促使公立医院，将患者的数量，还有提供医疗服务的数量等等，当作获取利益的直接手段，进而致使过度医疗、以“药”养医等不合理的医疗服务行为出现。
首先，2015年的时候，原国家卫计委发布了《公立医院预决算报告制度暂行规定》，该规定提出了相关要求，即不得把医院收入指标分解到各个科室，并且更不可以将医务人员收入与科室收入直接进行挂钩。然后，在此之后，我国陆陆续续出台了多个政策文件，这些文件要求严禁向科室以及医务人员下达创收指标。
于此同时，虽然政策再三强调“医务人员薪酬不许和药品、卫生材料、检查、化验等业务收入相挂钩”，然而身为财政差额补助的二级事业单位，公立医院长期由于医疗服务价格整体偏低、财政投入长期匮乏，以致负债累累、“收不抵支”。在创收压力的状况下，第一财经记者知悉，医务人员薪酬管理依旧存在仅仅以“多劳多得”作为激励倾向，这或许也会引发“过度医疗”现象。
（图片摄影：冯小芯）
医生薪酬改革困境
跟发达国家一比，中国医生数量缺口还挺大，医生工作量繁重，对收入增长预期强烈，要让医生能名正言顺满足自身需求，就得开展医生薪酬改革，这可是块难啃的“硬骨头”。
有一位医生讲道，他所在的那家医院始终倡导，医生的劳动付出理应依照多劳多得，优劳优得，高风险多得、高技术多得这样的准则。“实际上，医院于实际的收入分配进程里也是朝着这个方向去努力的，绝对要激励医生提高技术水准。”他向第一财经记者表明 。
7月24日这一天，国家卫健委等6个部委联合发布了《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》，简称《任务》，此《任务》正式对外公布了，当中明确指出：得落实药品以及医用耗材集中采购医保资金结余后留用政策 ；要合理去确定内部薪酬结构，重视医务人员稳定的收入以及有效的激励，进一步去发挥薪酬制度的保障功能 。与此同时，要推动各省进行2023年医疗服务价格调整评估，符合调整要求的在总量范围之内及时调整价格 。
所以，医生薪酬方面的改革前景处于备受期待这一番状态之中 ，在这样的情况之下，那么对于医生薪酬究竟该如何去进行改革呢 ？在之前说到的那一个《任务》里面又一次提及到了两个关键要点 ，其中第一个要点是针对公立医院主要负责人展开探索式的年薪制度 ，第二个要点是着重关注医务人员所拥有的稳定收入以及实现有效果的激励 。
其于公立医院体系内，院长乃很重要之角色是也，于各类利益诱惑之下，一些院长易出问题焉。甚多接受第一财经采访之医改专家、医院院长以及一线医生皆觉得，院长等同于政府管理公立医院的委托代理人。医院院长的经营管理能力，以及对员工薪资水平提升的重视程度，关涉医实际收入待遇。
使得上述两方面目标得以实现的一种制度性保障是“院长年薪制”，目前，福建、安徽、河北等地已开展省级试点改革。
蒋平身为安徽某县三级医院院长，他告知记者，当下，“年薪制”通常划分成基本年薪与绩效年薪，不同地区绩效所占比例不一样。其中，绩效年薪存在一个底薪标准，依据一定的考核要求在该底薪基础上进行增扣。对于市级医院的院长来讲，在一定比例以及时间范围内有可能是降薪；对于县级医院的院长来说，是否会加薪，取决于能否提升员工平均薪酬水平，要是做得好，可能会翻倍（比如从20万提升到40万）。
按照6月份，安徽省人社厅、安徽省卫健委等多部门印发了《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》，公立医院主要负责人开展年薪制，年薪基本上是本院职工平均薪酬水平的2至4倍 。
在这同一时间，时常跟“高薪”相联系的年薪制，也被运用到医院吸引某些高端人才方面。蒋平讲道，他所在的县医院，为了能够吸引人才，除了针对一名引进的院士施行比院长收入高出三至四倍的年薪制之外，还对一些青年骨干实行年薪制。这些福利待遇全都是院方支出 。
然则，据蒋平所讲述，遵循地方卫健部门就三级公立医院敲定的员工薪资于医院支出之中所占的比例，40％乃是一条基准线。历经数年的付诸努力，该医院最高也仅仅能够抵至差不多38.5％，此处在当地属于“颇为出色”的水准是也 。
2021年，国家卫健委发布了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，其中提出了七点要求，其中一点是，拓宽深化薪酬制度改革经费渠道，为此要逐步将诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入里的比例予以提高，在保证收支平衡的情景下，合理确定人员支出在公立医院业务支出中所占的比重；公立医院能够依据考核结果对医保结余留用资金进行分配，这些资金主要用于相关人员的绩效 。
按照医保支付体制改革的最初想法，目的是要把收入激励转变为成本激励。中国药科大学国际医药商学院的伍琳等人，在日前撰写了文章表示，所谓的成本激励，通常是指在按病种付费、按人头付费等这种总额确定的预付制体系当中，医院的医保资金如果有结余，那么这些结余能够全部或者部分转化成医生的收入以及对其职业发展的支持，像是科研基金、学术交流费用等等，进而产生激励方面的效果。其一，“结余留用”的成本激励机制，其二，大幅提高了医院缩减成本的动机，其三，与此同时，“结余资金”部分，其四，可以以经济收入或福利保障的形式，其五，惠及医生，其六，以至于使医生。能够自主规范服务行为，其八，进而提高医疗服务效率 。
“但实际上，能够存有结余已然是极为困难之事，是否会把结余用于提升人员收入同样是一个有待考量的问题。”北方某县卫健委副主任向第一财经记者表明，近些年来，当地县医院以及中医院的经营所得处于下滑态势，不过，人员收入所占的比例同样也在降低。“每年都会有几位青年骨干医生离职。”。
记者于调研期间发觉，伴随医保支付方式产生变化，部分临床医生在救人以及开药之时，变得顾虑重重、缩手缩脚。多种情况，诸如医保报销比例降低，使医院收入减少，医院没有结余，没有用于激励的经济来源，与此同时，问责压力增大，这些成为多位接受采访的临床医生面临的共同困境 。
中部某个省会城市的一家具备三级资质的综合性医院，其感染科主任名叫张立，他向记者讲述了一个实例：在今年的第二个季度期间里，他们这个科室曾经碰到过一位患有腹腔复杂性感染病症的病人，依据按病种付费的那种模式，最多能够凭借医保报销大概1万元的费用，然而由于出现了并发症、耐药性等相关问题，实际所产生的医疗花费达到了20万元，也就是说，在去除了医保基金支付的那1万元金额之后，剩余的差额都会被算作为院方的亏损之处，院方会把这部分亏损计算进科室月度的整体绩效里面，然后进行相应的扣除行为。
怎么办？张立讲道，要是选择不救，那名患者已被东部几个大省的某些大三甲医院拒收过，生命都开始垂危了，要是救，可他连带科室都得承受当月绩效被扣除的情况，甚至还会影响到年度部门间的考核项目，这对于“原本就不赚钱”的科室来讲，无疑是雪上加霜的状况。当然，医保部门在制度设计时也考虑到高费率病例（超过支付标准的3倍），然而申诉之后，可报销的比例仅仅是超过高费率数额的部分（20万元 - 1万元×3）这样子，剩余的2万差额依旧得由科室来承担 。
张立表示，在他从业的几十年当中，薪资计算向来都是采用“基本 + 绩效”的模式，其中基本工资涵盖了工龄、职称以及年度教学任务收入等方面；绩效简单来讲就是问诊量的“收入 - 支出”，意思就是多劳多得，而唯一出现的变化是在实行从按项目付费转变为按病种付费之后，若要想拿到和之前相同的收入，就需要尽可能地去减少一些药耗。另外，要是遇到了上述这种情况，科室还存在可能会亏损的状况，也就是多劳多亏 。
公立医院收入来源的主要构成是医疗服务收入以及财政拨款收入，这里面，财政拨款收入涵盖专项拨款和基本补助，于人力成本支出这方面，离退休人员的经费、规培生的补贴靠财政拨款来解决，在职医务人员的基本工资和绩效工资主要由医院承担，财政基本补助资金能够给予支持。
在接受第一财经采访时，上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南表示，（医疗服务）价格改革是关键。
他予以解释声称，医生收入待遇难以实现提高，从根本上来说仍旧是“盘子”不够大，也就是关于公立医院 的亏损问题。化解的手段通常存在着两种，其一乃是财政支出，这是过去一贯惯常采用的手段。然而鉴于目前各地政府财政处于吃紧的状况，所以寄希望于政府加大拨款的力度是不切实际的；其二则是医疗服务价格改革。以往，鉴于公立医院医生相对比例为编制内，要是借助提升医疗服务价格水准来改进医生收入，那么像教师、公务员、警察等其他编制内群体或许会有攀比心理，同时，怎样与患者期待寻得一个合理平衡点，这也是个博弈进程，故而过去将近十年时间一直进展迟缓。然而从长远角度看，这是一块难啃却又不得不啃的硬骨头。
医疗服务的价格改革究竟难不难呢，医改专家徐毓才向着记者列举了一个事例，重庆曾经在2015年开展试点“新价格”之后，由于一些患者的治疗费用明显增长，进而突然停止改革，这在业界被称作“史上最短的医改”啦！
他进行分析声称，医保部门身为医疗服务的主要支付方，能够借助“腾空间、调结构、保衔接”这三个方面，去提升医院的运营效益，进而再反馈给医生。然而当下，医保部门的主要着力之处放在了“腾空间”（也就是借助集采等手段促使药械降价）以及“保衔接”（医保支付方式的改革，用以减少过度医疗）上面，而对于“调结构”也即是医疗服务价格改革，尚未探寻出有效的路径。地方存在试点，可基本上都如同重庆那般，目前以失败而告终。
在这样的背景状况之下，徐毓才持有这样的观点，医院医疗服务方面所产生的支出，实际上承担了一部分财政方面本应兑现却未兑现的部分款项，这些款项被用于支付医生的薪资报酬。因此可以推断，普通医生的待遇或许不会出现降低的情形了，不过想要获得明显程度的上涨也是存在巨大难度的。针对这种状况，作为一种应对举措，需要促使医生这一资源能够更为顺畅地流动起来，通过这种方式能够确保医生现有的一些可以创造收入的渠道变得更加透明公开，同时这对于改善医疗资源在分配过程中存在的不均衡问题也是非常有利的，能够让多方在这个过程中都获得益处。
比方说，近些年来，政策方面能够让医生“多点执业”，也就是说注册医师能够在注册的执业地点以外合法地进行执业，然而，因为多点执业得获取所属单位以及当地卫生主管部门的双重审批，并且院方鉴于担忧患者流失而一道道设标准，所以这一政策上的放宽常常很难切实执行，如果医生在院方不知道的情形下去外地会诊或者做手术，就会面临原单位的处分 。
徐毓才认为，他觉得解决中国医疗问题接下来的走向是自由职业。比如说医改探寻“注册医师多点执业”就是一次不错的尝试。然而矛盾的是，国家相关部门又侧重于强化公立医院的编制管理。这种政策之间本身存有矛盾之处，进而给予公立医院更多做出契合医院利益的解释空间。医院利益与医生利益是否统一，或者说怎样让这二者构建成相互促进的关系，都值得政策制定者以及医院管理者进一步去探索 。
（文内蒋平、张立皆为化名）
