摘要
公立医院体现社会效益,在医疗变革进程中,怎样处理就医不便、医疗费用高企等难题成为民众关注的焦点。公立医院惯常的薪资管理方式侧重财务统计,根据收支差额实施业绩分配,这种做法难以激发医务人员的工作热情,也无法增强他们的服务水准。RBRVS评价体系借助精确衡量医疗活动中医务人员的劳动贡献,能够合理引导医师从事医疗救治和学术研究。该文将常规薪资制度同RBRVS模式进行对照分析,指出新体制下的业绩报酬机制具备多重长处:首先,它有助于彰显医护人员的服务贡献,从而提升其工作积极性;其次,能够调整医师的逐利行为倾向;再者,有助于实现成本控制目标,降低科室的资源使用率;最后,还能促使医务人员创新医疗技术和项目,促进医疗机构的长期进步。构建公立医院绩效薪酬体系时,可参考RBRVS模式,这种体系对行业运用绩效杠杆促进学科进步和技术提高具有启示作用。
01
引言
自2009年医疗体系改革推进后，我国已逐步构建起基础药品供应机制、分级医疗与转诊流程、现代化医院治理架构，目的是缓解民众就医不便和医疗费用负担，从而更好地彰显医疗机构的公共属性。以财务统计为核心、依照收支差额来划拨的薪资考核方式,将医院资金周转情况与医护人员的专业能力作为评判依据,造成医师轻视病患实际状况而过分贪图经济收益,从而引发诸多不合理用药、超额计费的情况现阶段公立医院发展过程中，传统的绩效薪酬管理模式考核标准不够合理，这既损害了患者切身利益，也无法满足公立医院长远发展需求，因此，在新医改背景下，必须建立以患者需求为重心、契合医疗卫生行业特性、强调医务人员技术水平的绩效薪酬新体系，这是公立医院实现经济高质量进步的必然途径。基于资源利用情况的比较价值标准体系，这种绩效管理方法运用多种衡量标准，构建了严谨的评估体系，能够具体衡量医生在医疗服务中的劳动贡献，这种做法正在中国逐渐普及开来。
1国内外研究现状
医疗事业的进步关乎重大民生,涉及民众健康福祉、国家繁荣昌盛和社会和谐安定。构建契合当前医疗领域特质且符合医疗方针的报酬体系,革除"药品补贴医疗""耗材支撑医疗"的旧模式,并且提升医务人员的职业热情,乃现阶段医疗体系变革的核心任务。
二零一七年,国家行政机关事务局颁布了《关于构建新型医疗机构治理体系的若干准则》,强调完善医疗单位评估体系是实施新型医疗机构治理体系的关键举措和核心环节。2019年, 国务院办公厅发布文件《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》, 文件强调要运用考核手段作为引导, 制定科学合理的评估体系, 增强绩效工资分配的合理性, 提升公立医院的管理效能和运作效率, 推动公立医院综合改革措施得到有效实施。当前政策环境下,部分公立机构着手探索新路径,推行依据RBRVS模式设计的薪酬考核制度。比如,温州医科大学附属医院构建了以工作量为关键指标的RBRVS评估框架,该框架覆盖医生、护士及医技三类岗位,通过直接贡献和间接投入两个维度对从业人员进行业绩评定。
二十世纪,医师成本在美国国内迅猛增长,医疗资源消耗随之加大,萧庆伦教授针对此现象,遵循问题解决思路,创建了RBRVS薪酬体系。这种收入分配方案以医生为病人看病时所付出的资源代价为标准,依据多个角度和比例,运用综合计算方法来衡量资源代价,公平合理地核算医生该领取的劳动报酬。依据RBRVS薪资体系,资源耗费主要体现在三个方面:首先是诊疗活动所需投入,涵盖服务耗时、操作项目、诊疗期间心理负担与工作压力;其次是职业开销,包含直接支出,诸如住院费用、护理成本等临床服务开销,医疗器械使用开销,以及间接支出,例如办公开支、管理运营成本;最后是承担的职责风险,即医师因医疗纠纷可能付出的潜在代价。RBRVS体制在欧美地区、日韩以及中国等多个医疗单位进行了实践和普及，各个医院根据自身情况应用这一体系，并获得了显著的进步。
2与传统薪酬管理模式对比,RBRVS模式所具有的优势
RBRVS是一种以医生在为病人进行诊疗活动时所用到的资源花费为基准,通过确定不同方面及其比例来计算医生服务报酬的体系。根据医生的工作数量和工作复杂程度,RBRVS体系中的业绩报酬分配办法能够制定出不同的收费标准,避免对医疗服务的过分支付。与侧重资金核算、依据收支差额来划分资源的常规绩效调控方法不同,新方法展现出若干长处。
2.1突出服务价值,激发工作热情
与常规按照收支平衡来评估工作表现的方式不同,新方法采用比较价值作为基准,衡量每项诊疗活动需要投入资源的多少,以此决定支付给医生的报酬,它能够把医疗服务涉及的工作量、工作效果、操作复杂度、费用管理等多个评价方面转化为具体数值。因此,在RBRVS体系里,医务人员的劳动贡献被明确计算,与常规的评估方法对比起来,这种做法显得更为合理,也更容易让人理解,能够有效提升医务人员的积极性。
2.2改变医生趋利取向
这种根据RBRVS制定的奖励工资体系把医疗活动和工作意义联系在一起,各个职位的评估标准也不一样。比如,负责诊疗的部门评估时看门诊积分、住院天数、病人出院数量、重点项目等数据;而进行技术操作的部门则用专门的工作量计算方式来考核。RBRVS机制下,医生的奖励不再依据收入水平,而是根据工作数量,这表明多付出多得、优等优奖的法则,有助于纠正医生追求利益的行为,并促使他们更倾向于从事技术要求高、难度大、风险高的岗位。
2.3发挥成本管控作用
这种以RBRVS为基准的业绩薪资体系,从多个方面入手,包括操作方法、技艺水准、技艺挑战性、劳动负荷、工作复杂度以及价格开销等,利用不同的分值设定来搭建公立医疗机构的业绩评估标准⑹。按照各个项目的收费标准,剔除掉直接物料、药品、试剂、器械、设备摊销等费用,消耗成本所占比例越大,对应的RBRVS积分比率就越小。因此，这种绩效薪酬体系能够促使医生少做耗费物资多的诊疗项目，在严格限制药品和材料使用时，还能强化费用管理，从而改善收入构成。
2.4推动新技术、新项目的开展
常规的以账目统计为核心、依照资金进出的绩效调控机制下,众多医院内部执业人员并未全面理解绩效调控的内涵,将其简单理解为资金分配,导致调控机制难以起到推动及促进的效果。基于RBRVS的调控机制通过为各项诊疗行为设定不同的分值,让调控与岗位性质、操作难度、承担风险程度等紧密关联。这个考核机制能够增强医生的工作积极性,让他们深入掌握考核标准和计算方式,促使医生将精力更多地投入到专业建设和科室管理上,有助于医院开展创新技术和新项目,推动医院的长期发展。
3基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬管理体系
基于RBRVS的绩效薪酬体系(见图1)运用科室核算方法,按照预算标准实行总量管理,其评估标准丰富多样,涵盖工作数量、技术难度、岗位风险程度等,属于综合性管理方式。借助绩效分配创新,把医院长远规划目标分配到各个部门和每位员工身上,目的是构建出目标明确、执行方便的科学绩效评估制度。
该公立医院运用信息化技术构建的绩效薪酬体系，以RBRVS模式为基础，通过医院信息系统、实验室信息系统和医疗影像存储与传输系统等渠道收集基础数据，并实施统计核算；该体系遵循医生与护理分开评估、行政管理与医疗业务分别评价的规则，在源头阶段划分临床工作量和成本，同时进行即时数据更新，确保管理部门和各临床部门能够随时查阅，从而有效优化工作流程。
3.1点值模式
公立医院运用RBRVS体系确定绩效薪资,采用点数计算方式,每项诊疗活动对应特定分值,这个分值体现医疗行为的价值。医师获得报酬的依据包括工作投入时长、承担风险程度、任务重要程度等要素,这些因素相互关联,共同决定点数分配。
彼此牵连。所以,任务繁重、风险偏高、技能要求高的医护人员拿到的报酬更优厚。要统计医务人员的工作内容,核算其工作量和价值系数,必须借助数字化工具,从医院信息系统、检验信息系统、影像归档和通信系统等平台提取信息,同时还要从医疗、护理、财务等多个层面进行资料汇集和处理。
3.2一次分配
这种公立医院绩效薪酬体系依托RBRVS模式运作,以预算为依据,执行总额限定,分为初次分配和再次分配两个阶段。医院整体奖金的基准值,包括全体人员平均绩效奖金额度与全体人员平均系数奖金额度,而各个科室的奖金预算总额,则依据医院整体奖金基准值和科室奖金预算系数来核算。临床医疗、临床护理及医技科室的工作性质、工作挑战各有差异,因此该体系主要以目标对比方式来设定其奖金分配比例。针对职能科室的奖金分配比例,该体系采用岗位与编制相结合的方法,综合考虑岗位职责、管理义务、科室人员规模等因素来决定。由于RBRVS模式运用点值计算方式,医院能够通过汇总信息资料得到各科室的月度考核评级。因此,当月科室奖金总额由两部分因素综合决定,一是科室预算内奖金,二是科室月度绩效考核结果。在绩效评估环节,医院管理层和各职能部门会协商确定临床医疗、临床护理、医技科室各项工作的计分标准,以此保障薪酬分配的合理性与公平性。
3.3二次分配
为了增强部门负责人的经营本领、医疗人员的业务素养，部门主管有权依据部门及成员的具体状况，对收益分配进行再次调整。成员的绩效奖励金额取决于部门当月一次性分配的收益总额、团队内收益分配比率、个人收益分配比率和个人夜间值班补贴等因素共同作用。个人收益分配比率由个人月份表现和岗位重要程度系数共同决定。通常情况下,承担较多责任且需要较高专业技能的工作,其岗位的重要程度较高,对应的个人收益分配比例也较大,这明显反映了奖励机制向医疗前沿岗位的侧重,有助于提升医务人员的职业热情。
4结语
现今,公立医疗机构的报酬分配机制大多不够严谨,在推行全面品质评估时忽略了具体人员指标,而部门内部再分配也仅是走过场,评估环节常出现"统一扣款"的情况,这损害了机构奖励制度的公正性,也打击了医务人员的积极性。公立医院运用RBRVS模式构建的绩效薪酬体系,将医疗项目与医务人员的劳动贡献紧密关联,借助细致管理,依据岗位性质、技术难度、风险等级等标准,评估临床医生、临床护士、医技人员的工作表现,显著发挥考核的引导功能,在确保分配公正的前提下,激发员工的工作热情。医疗改革持续推进,采用RBRVS方式分配公立医院员工报酬,有助于提高诊疗服务品质,推动机构持续进步。
