三、对经验材料的内容分析
（一）经验材料里“5项内容”落实有关经验做法的提取跟分析: 梳理77份经验材料, 依照“5项内容”框架提取当中提及的相关经验做法。①首批开展改革试点的地市（州）递交的经验材料当中, 出现频率比较高的分别是充分落实医院内部分配自主权（21次）以及健全以公益性为导向的考核评价机制（22次）, 出现频率最低的是经费来源（5次）。②在地市（州）里面, 那些参加扩大改革试点的 , 其所提交的经验材料当中 , 充分落实公立医院内部分配自主权出现得比较多次 , 总共有49次 , 健全以公益性为导向的考核评价机制出现的频次也不少 , 有43次。建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制出现的次数比较少 , 仅仅8次 , 经费来源出现的次数同样少 , 也是8次。③有2家委直属医疗机构 ，它们所提供的经验材料里 , 充分落实医院内部分配自主权出现的频次是最高的 , 有2次 , 健全以公益性为导向的考核评价机制出现的频次同样最高 , 也是2次 , 并且关于合理确定薪酬水平没有提到。详见表2。
（二）关于四川省公立医院薪酬制度改革的典型模式, 从其具备的统一性以及协同性这两个维度出发, 总结并提炼出了四川省公立医院薪酬制度改革呈现的4种典型模式, 其中, 以统一性作为代表的典型模式是精细标准模式与公正价值模式, 而以协同性作为代表的典型模式则是自主协同模式以及循环共生模式。
1.精细标准模式有着这样一番情况, 它的特征在于坚持标准保持一致, 也就是要科学地构建出统一的考评标准, 并且尽可能地去细化标准以及强化其可操作性, 最终是在绩效二次分配里达成精细化管理。在T市, 有一家医院, 它是精细标准模式的典型代表, 这家医院运用了多种办法, 科学地构建了绩效考评体系, 考量的方面涵盖可行性与科学性、高质量发展以及可持续性、定量指标与此同时有定性指标、融合质量安全领域还有着学科发展方面、在社会效益加上运营效率方面进行结合, 参照了《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版］［14］, 把病种效能评价以及疾病诊断相关分组的评价指标相融合, 挑选出7个核心指标当作关键绩效指标；并且运用层次分析法让绩效管理方案得以改善, 从脑力投入、体力投入、技术困难程度、风险的程度以及时间的不确定性这5个维度, 科学地对于各个科室工作量和绩效之间的关系进行评估, 其中工作量数据是通过使用以资源为基础的相对价值比率点数、工作当量、用人费率等办法, 自动从医院信息系统里提取的。那家医院所进行的绩效考评, 达到了管理精细的程度, 并且具备良好的可操作性, 它能够切实有效地提升职工在工作方面的积极性, 以及参与的程度, 还有满意度, 同时为分配过程的公平公正性提供了保障。
2.公正价值模式, 其特征在于坚持价值统一, 也就是在薪酬改革方案设计里重视人才价值, 努力达成同工同酬, 还能够对薪酬方案进行动态的调整, 充分彰显高素质人才的价值, 并且健全负责人薪酬激励约束机制, P市是四川省首批开展改革试点的4个城市当中的一个, 在2017年构建了市属公立医院薪酬制度体系, 先后颁布多项改革文件, 总结出了一套可供借鉴的经验做法。P市卫生健康委员会, 其算得上公正价值模式的典型代表, 在制定公立医院薪酬总额动态调整方案之际, 秉持体现人才价值原则, 从多个角度对薪酬改革方案予以动态调整, 既有纳入年度考核结果等固定考核项目内容这项举措, 还逐步把编制内外人员同工同酬、高层次人才激励、住院医师规范化培训保障等体现人才价值的项目内容纳入其中。当中, 于当前各个医院编制内人员绩效工资水准之上, 赋予高层次人才百分之三十到百分之五十的绩效工资倾斜, 进一步强化针对高层次人员的薪酬激励。同时, 联合动态调整方案以及其他改革政策, 把医院负责人的薪酬水准与主管部门对医院及其主要负责人的考核结果关联起来, 塑造出既具备激励又存有约束的公立医院负责人薪酬机制。在卫生健康委员会给予的指导之下, P市有一家处在等级上为二级的公立医院, 它依据位于医院内部的不同岗位针对职责方面提出的要求, 去对职工薪酬结构予以优化, 合理地判定在工资里保障部分与激励部分所占的比重, 使医生、护士、药剂师、医技人员、管理人员等不同岗位之间的差异得以拉开；在这块基础之上, 朝着技术岗位、服务岗位以及一线岗位进行倾斜, 展现出知识、技术、劳务、管理等要素所具备的价值, 充分地彰显出多付出劳动就能够获得更多报酬, 业绩优秀就能够得到更优厚报酬；这家医院还探寻建立起薪酬总量正常增长那般的机制, 一步步地提升编制内外人员在薪酬方面的水平, 达成编制内外人员能够同等享受到奖励性绩效工资所给予的待遇。
3.自主协同模式呈现出这样的特点, 在这种模式里, 有着坚持内部协同的特性, 也就是在落实内部分配自主权, 通过探索各式各样的分配形式来协调内部矛盾, 以此发挥协同作用。F市是这种模式的典型代表, 它借助多种形式积极去落实公立医院内部分配自主权。一是主要负责人薪酬分配方面: F市卫生健康委员会借助考核得分形式去确定主要负责人的绩效系数, 此绩效系数处于1.0至3.5这个范围, 并且把机构绩效考核结果运用至负责人的选拔任用环节, 还运用至培养教育环节, 也运用至管理监督环节, 也运用至激励约束环节以及绩效工资标准核定环节, 其中公立医院主要负责人年绩效工资, 它的计算方式是等于医院全体职工年均绩效工资乘以绩效系数。②分配所属类别是这种情形: F市当中有一家医院, 这家医院自行决定分配的模式, 展开各式各样的分配形式探索, 在去制定该医院内部的分配方案之际, 则按步骤如下落实, 其一重视在科室层面进行二次分配过程中, 要充分发挥揭示出医生与护士之间区别的作用；其二要全面考虑并维系不同科室相互之间的关联关系, 针对诸如产科、儿科、急诊科、重症科室、精准扶贫相关科室、对口支援相关科室等属于公益性质类别、稀缺紧张类别、具备高风险特征、工作强度极大类别的这样一些科室, 给予保障性的偏向倾斜, 最大程度降低针对这些科室的经营指标考核力度；其三针对高风险、高强度的临床科室举例来说像心胸外科, 尝试性地推行协议工资制度安排, 采用整体的年薪制度形式；其四依据要素所做出的贡献开展奖励举措, 针对各级各类已经立项的课题、获取奖项的成果、得到批准的专利、发表出去的相关专业论文等, 进行年度范围之内的隆重表彰, 并且针对年度时间段以内推广应用全新技术、成功实现抢救病人案例等各类临床技术质量项目事项, 实施奖励予以鼓励。
4.循环共生模式, 其具有坚持外部协调的特征, 也就是在深化薪酬制度变革之际, 医院薪酬改革资金的来源, 除了医疗服务收入扣除成本并依照财政规定提取的基金之外, 还得积极且规范地开展药品集中采购与使用, 减少医院医保基金支出, 并且在医保支出考核当中收获好评,以此来获取更多资金支持, 进而构建医院与医保、职工、患者之间的协调共生关系, 最终形成良性循环。作为该模式典型代表的N市, 深入推进医疗、医保、医药开展联动改革, 日益使诊疗、具备中医内涵的医疗项目、专业化护理以及需要做手术等方面的医疗服务所获取的收入, 在整套医疗收入里提升相对占比, 在此基础上支持深化公立医院薪酬制度改革。医保部门主导下, N市某医院推行按病种分值, 即diagnosis - intervention packet, 也就是DIP付费模式, 积极探索DIP付费模式里医院发展与职工薪酬的共生关系, 逐步完善公立医院收入中可用于职工收入分配的资金管理政策, 对医院资金实施全面预算管理, 强化了公立医院成本管控，提高了医院运营效率。
讨 论
一、统一标准，健全公平的精细化考核评价机制
社会网络分析得出结果表明, 四川省拥有一百二十五家公立医院, 这些公立医院对于“健全以公益性为导向的考核评价机制”这一政策, 均落实得比较良好, 其点度中心度是零点三五七, 其中介中心度是最大的, 数值为零点八七零, 这表明该项政策对《指导意见》里的“5项内容”的影响属于最大的, 发挥了指挥棒的作用。内容分析的结果也表明, 多数公立医院能够遵循政策文件的要求, 科学地制订精细化的多维度公立医院考核评价体系, 存在医院采用工作量积分乘以工作质量综合效能评分 的方式, 还有二级公立医院构建了以工作数量、工作质量、工作效率成本核算等多项考核指标为主要内容的, 体现多劳多得、优劳优酬原则的绩效考核制度。有研究表明, 将科学的、标准统一的精细化考核评价机制制定出来, 让医务人员薪酬处于合理水准, 这利于调动医务人员工作积极性, 保持医生队伍的稳定以及质量, 从而缓解医患间的矛盾, 削减医生执业冒险程度, 提升医疗行业对于优秀人才的吸引力, 还能减少“收红包”“收回扣”这类不良现象, 保障医疗行业正常的运行秩序以及患者的利益［15 - 16］。所以，于深化公立医院薪酬制度改革之际, 需统一标准, 参照《国家三级公立医院绩效考核操作手册》, 依据医院实际情形, 因地制宜去制定考核评价机制, 针对不同科室, 确立各异的绩效考核评价体系, 像针对临床、医技以及管理服务科室, 可从不一样的维度予以考核, 对全院的中层管理干部开展管理业绩考核, 对卫生专业技术人员进行岗位人才评价考核等, 借此彰显人才价值的公平性, 达成长期激励的目的。
二、探索多种分配形式，构建内部自主协同激励机制
《指导意见》清晰明确地提出来, 在经过核定的薪酬总量范围之内, 公立医院能够采用多种不同的方式去进行自主分配［5］。本研究借助社会网络分析得出的结果表明, 充分地落实公立医院内部的分配自主权, 其点度中心度是（0.935）, 这个数值是最大的, 这也就表明该项政策的落实状况是最好的。内容分析结果同样表明, 多数三级公立医院于市（州）卫生健康委员会的指引之下, 依次落实医院内部分配自主权, 可以兼顾不同岗位以及不同学科的差别, 科学地制订医院内部绩效考核分配方案, 并且还探索施行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多变的分配形式, 全面展现知识、技术、劳务、管理等要素的价值, 合理地拉开收入差距；另外有部分二级公立医院把分配的科学性与透明度当作原则, 将体现技术劳务价值作为分配导向, 以统筹学科平衡、推动医院协调发展作为目标, 完善医院内部分配制度。有研究表明, 在薪酬改革期间, 要结合本单位实际状况, 按照不同岗位职责要求, 自主任命那些能够体现劳动特色、岗位价值的薪酬项目, 如此会对发挥薪酬激励作用有益处［17］。所以, 提议进一步贯彻落实医院分配自主权, 依据不同岗位的劳动价值、技术价值分类来制定内部薪酬分配方案, 构造起内部协同激励机制, 而且热情探讨年薪制、协议工资制等分配方式, 依靠多种分配形式, 去提升薪酬对医务人员的激励效果, 更出色地吸引并留住人才, 还要调动起其工作的积极性、主动性以及创造性。
三、医院负责人薪酬激励机制弱，经费来源渠道较单一
在四川省公立医院薪酬制度的改革进程当中, 仅有数目不多的医院构建并完善了负责人薪酬激励约束机制, 薪酬改革经费的来源途径相对较为单一。本研究借助社会网络分析所得出的结果表明, 公立医院建立并健全负责人薪酬激励约束机制的接近中心度为0.434, 经费来源的接近中心度为0.421, 二者的接近中心度均处于较低水平, 这表明这两项政策的实际落实状况欠佳；与此同时, 运用内容分析法所得到的结果也显示, 公立医院主要负责人绩效考核办法以及经费来源的政策落实情况与推进态势不容乐观。我国公立医院薪酬制度改革试点地区, 有研究发现其经费来源变化不显著, 主要靠现有的经费自筹方式, 比如江苏省和上海市。有特定部分地区, 依据经济发展状况, 对经费来源予以了调整, 像三明市, 医务人员薪酬全部源于服务性收入, 不再把药品耗材、检查收入以及财政投入涵盖进去, 本研究结果是与之相像的［18］。尚有研究表明, 针对医院主要负责人开展长期激励, 强化医院院长职业化管理, 这般做有益于提升医院服务水准, 增进医院运行效率增速, 促进公立医院在科学、有序、且呈可持续模样的路径上发展 〈参考文献来源标识码为〔19〕且已给出此内容出处〉。因此有此提议, 在深化公立医院薪酬制度革新进程里 , 各个地区的主管部门应把医院负责人的薪酬水准, 与主管部门针对医院的考评、针对主要负责人的考核成果相互关联, 筑就一种既含激励因素也好含约制作用的公立医院负责人薪酬机制。各地同样需要积极去拓宽改革所需的经费渠道, 其一, 主管部门于调控医院当年度医保总额预算之际, 不应调减规范使用以及采购药品的医院医保总额预算, 达成保障资金充足之目的；其二, 公立医院得努力提高医院经营管理水平, 完善收入里可用于工作人员收入分配的资金管理政策, 施行全面预算管理, 强化成本管控, 经由对成本的高效管理办法增加改革经费。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
张晓纯: 进行了酝酿和设计试验, 开展了实施研究, 完成了采集、分析并解释数据, 做了统计分析, 撰写了论文；, 谢冬梅: 参与了酝酿和设计试验, 给予了研究指导, 起草了文章, 对论文做了修改, 针对文章的知识性内容进行了批评性审阅, 提供了支持性贡献；陈文: 进行了酝酿和设计试验, 开展了实施研究, 得到了研究指导, 完成了采集、分析并解释数据, 针对文章的知识性内容进行了批评性审阅；杨义: 进行了酝酿和设计试验, 开展了实施研究, 完成了采集、分析并解释数据, 做了统计分析, 起草了文章, 针对文章的知识性内容进行了批评性审阅, 获取了研究经费, 给予了指导, 提供了支持性贡献；罗蕾: 进行了酝酿和设计试验, 开展了实施研究, 完成了采集、分析并解释数据, 给予了研究指导；饶雅舒、钟霞、胡越、何佳、肖洁、伍桃: 进行了酝酿和设计试验, 开展了实施研究, 完成了采集、分析并解释数据。
