医疗服务价格机制改革也好，支付方式改革也罢，其最终影响对象聚焦于医生；改革能否最终提升医疗服务运行效率，关键同样在于医生。怎样达成医疗服务价格改革与医保支付方式改革的效应精准影响医生，使其能合理施治而非行为变扭曲，关键又在于医院的薪酬机制。薪酬机制是指医院经由何种方式、途径来分配其营业所得，它是医院管理的核心，也是整个医药卫生服务行业治理的核心。
得加以说明的是，医疗服务价格跟医生的薪酬并非等同。医疗服务价格是患者以及医保支付给医院的，等同于医疗服务进程之中诊疗服务的价值。这里面含有医生的薪酬，不过也含有为医疗服务提供的其他人员以及要素的报酬。医生的薪酬并非由医疗服务价格来定，而是要经由医院的薪酬机制来确定。同样的道理，DRG/DIP的支付方式也不是给到医生的薪酬。也就是说，医生能获取多少收入，是由医院的薪酬机制来决定的。医保所涉款项，无论是基于医疗服务价格予以的支付，还是依照DRG/DIP方式开展的支付，是针对医院的支付行为，并非针对医生的支付行为。
那么，医院所采用的薪酬机制凭借何种情形方可跟医保的支付方式以及医疗服务价格的改革取向达成激励相容，而非引发冲突与矛盾呢？这便关涉到薪酬机制背后的激励机制设计。于激励机制设计里，要是员工的薪酬跟产出之间存有直接的、显著的线性对应关系，也就是产出几许、员工便挣得多少，浅显易懂，那么这便是强激励的机制。计件工资属于最为典型的强激励机制，员工完成一件产品即可获取一件产品的报酬。打个比方来说糊火柴盒，糊一个便挣一个钱那样的收益，糊两个便挣两个那么多的钱。要是员工薪资和产出之间并不存有直接的、显著的对应关联，产出数量多少与员工薪资关联程度不高，如此一来便是弱激励类型的机制。收支两条线属于极为典型的弱激励机制：在收支两条线的模式下，员工薪资和产出没有关联，薪资的决定要素是像年龄、年资、职称等这一类，产出数量多少跟薪资没较大关系。公务员群体便是典型的弱激励机制体现，公务员收入主要由级别以及所在地区等因素决定，和其直接产出关系不大。
那么，于哪一种情形之下适用强激励机制，于哪一种情形之下适用弱激励机制？又或者说于哪一种情形之下，强激励会更多一些，于哪一种情形之下，弱激励会更多一些？这依靠两个因素：其一为产出的可观察性以及可测度性，其二为员工努力程度跟产出之间的关联性。产出的可测度性高，员工努力程度与产出之间的关联性明晰，那便适用强激励机制；相反，产出可观测性差，员工努力程度与产出之间的关联性不清晰，那便适用弱激励机制。糊火柴盒的产出，那是一眼便能够看得出来的，糊一个便算一个；员工糊火柴盒时的努力程度，它直接就决定了糊出数量的多少，像这般的情形，那就适用强激励机制，员工糊一个就能挣到对应一个的钱，多多地糊就能多多地挣，少少地糊就少少地挣。然而，对于某些公共部门而言，员工的努力程度跟产出之间的关系，可就没那么清晰明确了，员工极为努力但也有可能毫无成果，员工没有努力或许也并不影响总体的产出。比如说一些科研机构，员工努力了很久但可能长时间都没有出成果。这类部门就适用弱激励机制。
聚焦到现实里边，一个组织呀，一个机构常常都是有着多产出目标的，也就是说组织存在多个目标以及任务。而在这些目标跟任务当中呢，有的是能够测度的，和员工努力程度有着明确的关联；有的目标却是没办法测度的，并且和员工的显性努力程度不存在明确的关联。在这种多任务模型里，弱激励的机制也是适用的。要是在这样的多任务组织当中，运用强激励的机制，那么员工就会把所有的努力都投入到目标能够测度的任务里，而忽略那些尽管重要、然而却难以测度的任务。有一种典型例子是，大学之中教学跟科研目标间存在冲突，大学常常有两个主要目标，其一为教学，其二是科研以及论文发表，教学所产生的成果呢，是模糊且难以做测度的，它跟教师明显的努力程度的关联度并非很高，然而论文发表则是能够测度、能够量化的，发表一篇就算一篇，在如此这般的双任务模型里，教师的最优选择便是把时间跟精力主要投入到论文发表上面，对于教学往往是敷衍了事，可是呢，从大学的整体目标来讲，教学又是极为重要的任务之一 。
医院管理同样也是这般情况。当处于按项目付费这种情形下，医院的投入就等同于产出，医院的每一项投入都与一个收费项目相对应，而这个收费项目既属于医院的投入，与此同时又是收入。在这种状况之下，医院的所有投入（产出）能够划分成两类：其一为能够观测到的药物、检查、化验等等，尤其是药物，用到多少都能够被完全量化；其二是难以进行观测的诊疗服务。医生所提供的诊疗服务很难去进行量化，即便是相同类型的服务，像是听诊，在同样时长的听诊期间，其实际的努力程度也难以被观测以及量化。然而，就针对病患的诊治成效而言，也就是从所谓“真实”的成果方面加以考量，那些无法轻易察觉观测到的疾病诊治服务，或许反而是更为关键重要的 。
在按项目付费情形下，若医院管理属于强激励机制，也就是医生薪酬与可观测产出（投入）直接挂钩，于是对于医生来说，其会将更多努力置于可观测的药物、检查、化验方面，而对于诊疗服务，却是“能少就少”。这样一种“诊疗模式组合”乃是重药物、轻诊疗。再深入来看，便可能出现过度用药、药物滥用状况。原因在于只有运用更多药物才能展示更多“产出”，进而才会有更多“收入”。这种具备强激励特性的机制，对激励医生以及药企“大干快上”有着关键意义，这还是我国改革开放后历经十几年便解决缺医少药问题的主要经验所在，同时，也是致使最近十几年以药养医、过度用药等弊端出现的主要缘由，新医改以来的主要改革举措实际上就是在处理这个问题，医保支付方式的改革之中，一个主要的目标同样是解决这个问题 。
医保支付方式进行改革，首先是对医院产出予以重新设定，在按病种付费情形下，医院投入并不等于产出，医院产出是一个完整诊疗路径的 “病种” 或者 “病组”，医院要在完成完整病组条件下，最优化其 “药物 - 诊疗服务” 的组合，进而从根本上解决过度用药以及药物滥用问题，在按病种付费时，不管是可观测的药物、检查、检验，还是不可观测的诊疗服务，均变成了 “成本”，变成了完成整个病种诊疗的成本。依据是依照相应病种来予以支付，所以呢，医院能够于不同的“造价”之间开展再度聚合，从而达成成本的最小化。这径直转变了重视药物、轻视诊疗服务的那种模式。
然而，此机制需医院薪酬机制改革予以配合，要是医院依旧采用与可观测投入（像药物使用那般）相挂钩的强激励薪酬机制，那医生便难以优化“药物 - 诊疗服务”的组合，所以，在DRG/DIP支付方式下，医院薪酬机制造逐步转向以弱激励为主，就是不再把医生薪酬与可观测的药物使用、检查、化验等相挂钩，而是得构建一套由医生薪酬与病种完成质量、患者获益相关联的全新薪酬机制。对于某些大型综合性医院来讲，因目标更为多元，并且一部分目标更具战略性 的缘故，其薪酬机制更应当是弱激励的 。
实际上，2017年国办出台并发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》里，已经明确提出了这个政策取向，那就是：医务人员薪酬不可以与药品，还有卫生材料、检查、化验此类业务收入相挂钩。2021年发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》当中，同样明确提出：严禁下达那些旨在促成创收的指标，不得把医务人员薪酬和科室、个人业务收入直接关联起来。这应当成为当下医疗服务价格形成机制展开改革，以及医保支付方式推出变革过程里，医院薪酬机制改革的总的方向、总的方针呐。这也是建立现代医院管理制度的核心内容。
当然的是，弱激励可不是意味着“减弱积极性”这一情况，也并非等同于“干多干少一个样”这个状况，更和“吃大锅饭”这种情形不相等同，而是要做这样的事情，切断医生薪酬跟药物使用的关联，另外要切断医生薪酬与检查之间的联并且切断医生薪酬和化验等可观测投入所保持着的那种关联，还要把医生薪酬纳入到医院整体战略目标的达成这事件当中，以此激励医生为了完成更高的战略性目标在那里努力。
作者是王震，其为中国社会科学院经济研究所的研究员嘞，还属于中国社会科学院大学的教授哟。
